第三十五条 参保职工，按规定缴纳了职工补充医疗保险费，有下列情形之一的，享受生育津贴：
(一)女职工生育享受产假。
(二)享受计划生育手术休假。
(三)法律、法规、规章规定的其他情形。
参保职工符合上述条件享受生育津贴时，应当同时具备下列条件：
(一)用人单位为职工累计缴费(灵活就业人员连续参保缴费)满12个月(含12个月)以上，并继续缴费;参保职工生育(含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同)前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工医保参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。
(二)已在社保经办机构办理生育备案登记。
(三)符合国家和省人口与计划生育规定。
第三十六条 生育津贴发放的标准：
(一)计发基数：生育津贴按照职工所在用人单位上年度在岗职工月平均工资计发(即：以参保人生育假期开始之日时的市上年度在岗职工月平均工资计算)，每天的计发基数为全市上年度在岗职工月平均工资除以30天。
(二)生育假期的计算天数：
1. 产假：未满4个月流产的，15天;满4个月流产的，42天;分娩假期，98天;难产的增加30天;多胞胎的(每多一个)，增加15天;大于23周岁怀孕生育第一孩的增加15天、领取独生子女证的增加35天;
2. 计划生育假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;结扎输卵管的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。
不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励的产假或者看护假期，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。
国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的，生育津贴的计算天数相应调整。
第六章 医保待遇管理
第三十七条 参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
失业人员在领取失业保险金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴。本市户籍的失业人员在领取失业保险金期满后可按本办法的有关规定参加职工医保或居民医保。
第三十八条 参保人在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。医保基金与定点机构的具体结算办法由市人社部门会同市卫生和计划生育、财政、发展改革等行政部门另行制定。
参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
第三十九条 办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
第四十条 参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
第四十一条 下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)到本市行政区域内非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用;
(五)施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用;
(六)预防保健、疗养费用;
(七)应由计划生育服务技术项目支付的费用;
(八)因非医学需要或自行终止妊娠的费用;
(九)实施人工辅助生殖术的费用;
(十)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
(十一)在境外(含港澳台地区)就医的;
(十二)法律、法规、规章规定不予支付的费用。
医疗费用依法应当由第三人负担的，事故发生之日起3个月后经公安、司法机关处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的，由基本医疗保险基金先行支付。社保经办机构，有权向第三人追偿。
第七章 医保基金管理
第四十二条 用人单位及其职工应按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、吊销、解散、合并、分立、转让、租赁、承包等情况时，接收或承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
破产、关闭的国有、县级以上集体企业应为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工，一次性以全市上年度在岗职工月平均工资(以每年递增10%计算)为基数，按7%的缴费比例(含补充医疗保险)、个人按2%的比例缴至法定退休年龄;达到法定退休年龄后，缴费年限仍不符合本办法第十四条规定的，单位和个人缴费部分由个人缴至规定年限为止。
第四十三条 用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。
参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
第四十四条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担(灵活就业人员由个人承担)。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。
第四十五条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动合同的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
第四十六条 用人单位和职工个人缴纳的医保费，属于职工医保基金(含个人账户和统筹基金);用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金;居民个人缴纳的医保费与政府补助资金，属于居民医保基金;从职工补充医保基金和居民医保基金的历年结余按8：2的比例提取的资金，属于大病二次补偿基金;职工生育津贴从职工补充医保基金中据实列支。
第四十七条 社保经办机构应及时将征集的居民医保费划入市居民医保基金财政专户，同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送市财政部门，做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作;严格按照惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理的有关规定，对医保基金收支情况进行会计核算;市社保经办机构负责惠城区职工医保待遇的核发工作，并进行职工医保基金的会计核算。
每月3日前(逢节假日可顺延)，各级地税部门和各级社保经办机构应将上月征集的医保费全额上缴至市医保基金财政专户。
由市医保基金财政专户预拨2个月的周转金到市社保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。
社保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金;预拨周转金应结合上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额和年度考评结果确定，基层医疗机构不超过60%，其他医疗机构不超过15%。
第四十八条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。
门诊统筹的有关规定及包干经费的具体标准，由市人社部门会同市财政、发展改革、卫生和计划生育部门根据门诊包干经费的具体使用情况适时调整;另外按每人每年1元的标准增加门诊包干经费，作为参保人符合计划生育政策生育的产前检查费用。
第四十九条 医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
医保基金按国家规定利率计算利息。
第五十条 市、县(区)人社部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;市财政部门负责医保基金财政专户的管理;市、县(区)审计部门依法对医保基金进行审计监督。
第八章 医保经办服务
第五十一条 参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准，年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。
参保居民在年度内转为参加职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费由居民医保基金支付;参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月内发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
参保居民参保年度内选择参加职工医保的，视为职工医保连续缴费;居民医保参保缴费时间不计算为职工医保累计缴费年限。
第五十二条 符合本市入户条件的新生儿在出生后8个月(含8个月)内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院(或因抢救无效死亡的)发生政策内费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付;新生儿因抢救无效死亡的，凭医学死亡证明和夫妻双方的结婚证与户口簿登记参保缴费。
第五十三条 按国家和省规定的医疗保险关系转移接续办法办理转入的，在3个月内(含3个月)办理参保缴费手续，其缴费年限接续计算。
参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)的可以补缴，补缴后连续计算参保时间，并正常享受医保待遇，其间发生政策内费用可由医保基金按规定支付。
连续欠缴医保费超过3个月(不含3个月)要求补缴的，原则上不予办理补缴手续。连续超过3个月需要补缴的，补缴时间只计算为累计缴费时间，不计算为连续缴费时间，期间发生的医疗费用医保基金不予支付;超过3个月以后再参保或补缴的，从参保或补缴的次月起享受医保待遇。
第五十四条 参保人因学习、工作或长期在本市行政区域外居住连续满1年以上的，需办理异地就医登记手续;参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要到异地就医的，需办理相应的转院手续。异地就医的有关规定由市人社部门会同卫生和计划生育部门另行制定。
第五十五条 利用职工个人账户缴纳医保费的，可在30天内持缴费凭证和社保卡到社保经办机构或指定银行办理冲卡手续，但只能划出个人账户的现有金额。
职工个人账户购买商业健康保险的办法，由市人社部门另行制定。
办理异地就医手续的参保职工，其个人账户金额按社保经办机构规定的时间划入本人的金融账户。
参保人在年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户余额进行清算，并按规定一次性予以支付。属于依法继承的，由继承人向社保经办机构提供本人与被继承人的法定证书或关系证明、被继承人的死亡证明及身份证复印件(需核对原件)。
第五十六条 参保人因病就医的，应出示本人社保卡(未办理社保卡的出示本人居民身份证，未办理居民身份证出示户口簿，转诊的需提供转院证明)，在核对无误后办理就医手续。
(一)在与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的(市外定点机构需要提供转院证明)，在本次医疗终结后，个人只需用个人账户余额或现金支付个人支付部分;属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。
(二)在未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外非定点机构及未联网结算的定点机构住院治疗的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号和本人身份证复印件(本人无身份证的提供户口簿，转院的需提供转院手续，异地就读的学生需提供学校证明)等资料，到社保经办机构或社保所办理报销手续。
(三)参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》(需有本次怀孕的登记或审批)等相关证件，到参保地社保经办机构登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，由参保人自负，医保基金不予支付。
参保人异地住院终止妊娠或分娩的，应按前款规定登记备案，并在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》(需有本次怀孕的登记或审批)等相关证件以及婴儿《出生医学证明》或《死亡证》、出院小结、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号等相关资料，到参保地社保经办机构办理报销手续(参保职工领取包干经费)。
(四)参保人在本市行政区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，参保人有权向医院查询有关明细项目。
(五)参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号和本人身份证复印件(本人无身份证的提供户口簿)，转诊证明等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
经门诊定点机构转诊的参保人，在规定时间内只能报销当次的门诊医疗费用。
(六)参保人因意外伤害住院治疗的，应向医疗机构说明具体情况，并由医疗机构开具《惠州市社会基本医疗保险意外伤害住院医疗费用申请表》，经社保经办机构核实后按规定支付相关医疗费用。
(七)参保人因急诊、急救、抢救或确因实施急救和抢救的医疗机构条件所限，在24小时内(不含24小时)确需转往其他医疗机构住院治疗的(或在此期间内死亡)，期间产生的政策内医疗费用，由医保基金按住院的有关规定支付;其他在24小时内(不含24小时)住院无特殊规定情形的，按门诊统筹的有关规定执行。
参保人未在规定时限内申报医疗费用的，社保经办机构或门诊定点机构不予受理。
第五十七条 办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章(需注明所选医疗机构的等级)确认后，交参保地社保经办机构备案。参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例按本市行政区域内的同等级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，发生住院政策内费用，医保基金支付比例按本办法第二十三条的有关规定执行。
办理异地就医手续后，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用标准一次性划入本人的金融账户。
异地就读的参保人只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明(含证件)，到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。门诊医疗待遇按前款规定执行。
参保大中专学生在本市行政区域内流动的，不办理异地就医手续。
参保大中专学生在假期和实习、休学期间因急危重病需异地住院治疗的，可先在异地住院治疗，并应在住院后的7日内向参保地社保经办机构报告，返校后(当年毕业的应在10月31日前)凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡复印件、银行账号和本人身份证复印件等资料，到参保地社保经办机构办理报销手续。
第五十八条 参保人因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者，可申请办理家庭病床。家庭病床原则上由基层卫生服务机构负责，经社保经办机构同意的可由二级、三级医院负责。办理家庭病床期间，参保人不再享受普通门诊医疗待遇。
(一)参保人办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单，经该医疗机构审查同意，并持家庭病床通知单报当地社保经办机构或社保所批准后，在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。
(二)家庭病床医疗费用实行由社保经办机构与定点医疗机构定额结算的办法，其定额标准按实施家庭病床的定点医疗机构定额标准的70%计算，每3个月计算一次定额，由定点医疗机构向社保经办机构结算。参保人选用家庭病床治病时，起付标准按负责家庭病床的定点医疗机构的住院起付标准执行，起付标准以上的医疗费用，按负责家庭病床的定点医疗机构住院支付比例由医保基金支付。
(三)在设立家庭病床诊疗期间，医患双方应严格执行定点医疗机构及社保经办机构的各项规定和制度。
第五十九条 参保人应在每年的12月31日前，选定下一年度的门诊定点机构，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。
具体方式为：
(一)参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到社保经办机构或社保所登记。
(二)本人凭社保卡和身份证到选定的门诊定点机构登记。
基层卫生服务机构应按方便参保人的原则，确定一定数量的行政村卫生站或社区卫生服务站作为其下属门诊定点机构，并报当地人社部门和社保经办机构备案，纳入该基层卫生服务机构管理。参保人原则上应在选定的门诊定点机构就医，因病情(不含急诊)需要到本市行政区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，医疗费用报销按本办法第二十条和第五十六条第五项的规定执行。
参保人选定的门诊定点机构，原则上1个年度内保持不变。
参保大中专学生的门诊统筹，由学校统一选择本校举办的定点医疗机构或一家一级(二级)的公立定点医疗机构作为本学校参保大中专学生的门诊定点机构。基金支付比例统一按一级医院的有关规定执行。
第六十条 参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和疾病诊断证明及其检查资料和病历等相关材料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行人社部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定，不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。
参保人申请特定门诊得到批复后，方可到指定的定点机构就诊、购药。
参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。
第六十一条 用人单位(包括灵活就业和退休人员)在达到本办法规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后1年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后1年内，凭相应证明和材料直接到当地社保经办机构申领生育津贴。
(一)应提供的材料：1. 单位申请时。(1)用人单位开具的书面委托证明及受托人的身份证(核对原件、留复印件);(2)享受生育津贴职工的身份证(核对原件、留复印件)、婴儿出生证或死亡证明或流产证明(核对原件、留复印件)，属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证(核对原件、留复印件);(3)单位的开户银行及账号;(4)单位支付参保人生育假期的工资凭证。2. 个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散及灵活就业人员和退休人员，由个人申请。(1)参保人本人身份证(核对原件、留复印件)，特殊情况需由配偶申请的须同时提供结婚证和配偶身份证(核对原件、留复印件);(2)婴儿出生证或死亡证明或流产证明(核对原件、留复印件)，属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证(核对原件、留复印件);(3)申请人社会保障卡(核对原件、留复印件)。
(二)津贴发放：参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资(含各类津补贴)。职工享受生育津贴时，视同用人单位已支付相应数额的工资。生育津贴高于职工本人工资的，用人单位应将高出本人工资的部分补发给参保人;生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。
第九章 定点机构管理
第六十二条 定点机构实行信用等级和年度考评制度。定点机构的管理办法，由市人社部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
第六十三条 社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
第六十四条 各基层定点医疗机构应按要求为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第六十五条 社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省和市有关规定执行。市人社部门会同市发展改革、财政、卫生和计划生育和食品药品监督等有关部门，根据国家和省有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算等管理规定。
第六十六条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督;对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
非营利性定点医疗机构应严格按照县级以上价格主管部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生和计划生育、价格主管部门和人社部门批准的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
第六十七条 市、县(区)人社部门应组织卫生和计划生育、食品药品监督、价格主管等部门和社保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
建立定点机构服务质量考评制度。社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金;使用个人账户结算的住院医疗费不设服务质量考评金，定点零售药店和无住院定点医疗机构每年12月份的个人账户记帐额度的50%作为全年的服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金全部划入居民医保基金统一管理使用;定点机构的管理工作经费纳入财政预算。
定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并为社会保险基金电子监察系统提供相关数据。
第十章 罚 则
第六十八条 各级政府有关部门应依法对医保欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处基本医保欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
社保经办机构负责对基本医保待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理医保欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌医保欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，并移交人社部门处理。
市、县(区)人社部门会同有关部门负责查处重大的医保欺诈案件，奖励举报人，对医保欺诈案件相关当事人依法进行处理;对涉嫌犯罪的医保欺诈案件，依法移交相关部门处理。
第六十九条 任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的医保违法违规行为。
第七十条 定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用、暂停结算或按协议约定终止服务协议;由市、县(区)人社部门给予通报、降低信用等级，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
(一)采取减免参保人起付标准、检查费、自费费用、自付比例费用等不正当手段，诱导参保人住院的;
(二)将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构，以本医疗机构名义开展诊疗活动，并列入医保费用结算的;
(三)未经市人社部门同意，以慈善、义诊等名义开展免费医疗活动，诱导参保人住院并擅自将医疗费用列入医保结算的;
(四)与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的;
(五)将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的;
(六)将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的;
(七)分解住院或者超量配药造成医保基金流失的;
(八)通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的;
(九)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的;
(十)重复收费、分解收费、多收医疗费用的;
(十一)搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的;
(十二)使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的;
(十三)进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的;
(十四)转借医疗保险服务终端机(POS机)给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的;
(十五)其他违反医保规定的行为。
社保经办机构可对违反上述规定的执业医师所开处方发生的医疗费用不予医保结算;情节严重的，由相关部门按有关法律、法规和规章的规定进行处理。
第七十一条 用人单位有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县(区)人社部门责令改正，并依据《社会保险法》、《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
(一)不如实申报用工人数、工资总额的;
(二)为与本单位没有劳动合同的人员参加职工医保，骗取医保待遇的;
(三)将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的;
(四)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第七十二条 参保人有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，暂停当事人医保待遇6个月，并由市、县(区)人社部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
(一)冒用他人社保卡住院(含特定门诊)就医或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的;
(二)伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的;
(三)与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医保基金的;
(四)短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的;
(五)使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的;
(六)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第七十三条 有关行政主管部门和社保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行政处分;构成犯罪的依法追究刑事责任：
(一)工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的;
(二)与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的;
(三)征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的;
(四)利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的;
(五)其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。
第十一章 附 则
第七十四条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地政府解决。领取抚恤定期补助的优抚对象的医疗保障办法按国家、省、市的有关规定执行。
第七十五条 定点机构或定点医疗机构的医务人员对社保经办机构作出的处置有争议的，在60日内可申请复核或由同级人社部门协调处理;对同级人社部门协调的结果不服或对人社部门作出的处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第七十六条 乡镇卫生院和社区卫生服务中心按一级医院的结算标准执行;各专科医院有住院功能的按县级以上卫生行政部门确定的医院等级管理。营利性医疗机构开展的医疗服务项目属于医保基金支付范围的(含药品)，结算时各项目价格不得高于卫生和计划生育与价格主管部门公布的同类(级)医疗机构标准。
第七十七条 大病二次补偿的具体承办方式，由市政府另行规定。
第七十八条 本办法下列用语的含义：
本办法所称连续缴费，是指参保人在规定的时间缴纳医保费，包括本市户籍连续缴费的参保居民参加职工医保并缴费的、根据国家和省有关规定转移医保(含生育保险)关系并在3个月内(含3个月)参加本市职工医保的、欠缴(含停缴、间断缴等情形)不超过3个月(含3个月)并在期间内补缴的。
本办法所称灵活就业人员，是指具有本市户籍的未达到法定退休年龄的下岗失业人员及未实现就业的居民。
本办法所称退休人员，是指达到法定退休年龄，并符合本办法第十四条第三项规定的人员(含达到法定退休年龄及达到职工医保缴费年限，未按月领取养老保险待遇的人员)。
本办法所称基层卫生服务机构，是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。
本办法所称欠缴医保费，是指参保人因工作调动、辞职、社保关系中止与转移接续及其他情形下，终止(含中断)缴费或未在规定的时间内缴纳医保费。
本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医保、缴纳医保费、享受医保待遇过程中，弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可证，并与社保经办机构签订服务协议的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经县级以上食品药品监督部门批准取得药品经营许可证和取得工商行政管理部门营业执照，并与社保经办机构签订服务协议的零售药店。
本办法所称意外伤害，是指参保人因非第三方所受的伤害。
本办法所称自付比例部分费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
本办法所称每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度(有特殊规定的除外)。
第七十九条 市人社、财政部门可以根据我市经济社会发展情况，对医保缴费、财政补助和相关医保待遇标准提出调整意见，报市政府批准后执行。
第八十条 各县(区)政府应加强对医保基金收支的监督管理，必须完成市政府下达的基本医疗保险参保和医保费征收任务，确保基金收支平衡。
完成当年征收任务后，本县(区)医保基金出现收不抵支时，由医保基金统筹解决。
未完成当年征收任务的，本县(区)医保基金出现收不抵支时，由市、县(区)财政按2︰8的比例分担。
第八十一条 惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。
第八十二条 市人社部门应根据本办法会同相关部门制定并完善相应的配套文件。
第八十三条 本办法自2016年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府令第74号)、《惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)》(惠府〔2010〕第129号)、《关于调整社会基本医疗保险有关政策的通知》(惠府办〔2012〕第36号)、《惠州市人民政府办公室关于扩大基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇的通知》(惠府办〔2013〕第18号)、《惠州市人民政府办公室关于提高基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》(惠府办〔2013〕第78号)、《惠州市人民政府办公室关于调整社会基本医疗保险政策的通知》(惠府办〔2014〕第23号)同时废止;市人民政府及其所属部门在此前发布的有关社会基本医疗保险的相关文件，与本办法不一致的，按本办法的有关规定执行。本办法有效期5年。
