惠州市人民政府关于印发
《惠州市社会基本医疗保险办法》的通知
惠府〔2015〕158号
各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《惠州市社会基本医疗保险办法》业经十一届118次市政府常务会议通过。现印发给你们，请按照执行。
惠州市人民政府
2015年11月5日
惠州市社会基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市社会基本医疗保险制度建设，保障人民群众的基本医疗，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)等有关法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 将城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险并轨运行，称为城镇职工基本医疗保险(以下统称职工医保)。
社会基本医疗保险包括职工医保和居民基本医疗保险(含居民生育保险，以下统称居民医保)，由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：
(一)社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。
(二)社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工、本市户籍全体居民和在本市各类全日制普通高等学校、科研院所就读的全日制研究生和本专科学生、在本市各中小学和幼儿园就读的异地务工人员子女及中等职业技术学校(院)与技工学校(院)就读的全日制学生。
(三)社会基本医疗保险实行属地管理。
(四)社会基本医疗保险费(以下简称医保费)，由用人单位、个人和财政合理分担。
(五)建立以社会基本医疗保险为基础，补充医疗保险、大病二次补偿和公务员医疗补助与企业医疗补助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
社会基本医疗保险基金(以下简称医保基金)实行市级统筹。医保基金由市实行统一收支管理、统一财政专户和分户核算与分级负责的原则。
各级人民政府应组织符合本条第二项规定的单位和个人依照本办法参加社会基本医疗保险，确保人人享有基本医疗保障;保证医保基金的征集和医疗保险待遇(以下简称医保待遇)给付，医保基金不足支付时，由市、县(区)人民政府统筹解决。
第三条 市人力资源和社会保障部门(以下简称市人社部门)负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理局及其下属机构(以下统称社保经办机构)具体承办社会基本医疗保险相关事务和居民医保费的收缴。
市、县(区)卫生和计划生育、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
县(区)人力资源和社会保障部门(以下简称县(区)人社部门)负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。
市、县(区)地税部门(以下简称征收机构)负责职工医保费的征收，确保完成职工医保的扩面征收任务。
市、县(区)发展改革、教育、公安、民政、财政、审计、工商等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
第四条 市、县(区)社会保险监督委员会设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
第五条 医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
第六条 社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点机构)管理制度。
第二章 医保参保
第七条 参加社会基本医疗保险的人员统称为“参保人”，其中参加职工医保的称为“参保职工”、参加居民医保的称为“参保居民”。
第八条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下统称用人单位)，应当按照属地管理原则，依法为全体职工办理职工医保。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可依照本办法选择参加职工医保。
在本市实现就业的外国人及港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。
(一)用人单位应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。
(二)本市户籍的非就业人员以灵活就业人员的身份办理职工医保时，携带本人身份证、户口簿到户籍所在地地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民(包括城镇和农村户籍，下同)，不能以灵活就业人员身份参加职工医保。
第九条 居民医保是由政府组织、个人缴费(以下统称居民医保费)与财政补助相结合的医疗保险制度。
(一)除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍居民，参加居民医保。居民医保以家庭为参保单位，到户籍登记地社保经办机构或乡镇(街道)社会保险管理所(以下简称社保所)办理参保手续;同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。
1.居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
2.村民委员会为本辖区内居民办理参保时，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在地社保所或社保经办机构，办理参保登记手续。
3.享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无人员”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人)、低收入家庭的未成年人和60周岁以上老年人、经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民(限各类残疾一级和二级人员)(以下统称特困群众)，参加居民医保时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明随家庭一起参加居民医保。
(二)在我市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生，以下统称大学生)，在中职技校(院，含民办)接受全日制教育的学生(以下统称中职技校学生)，参加居民医保(参加B档)。上述各类学生以下统称大中专学生。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保，并统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。大中专学生参加居民医保的缴费时间，为每年的9月1日至11月30日。当年的9月1日至次年的8月31日为一个社保年度(以下简称学生社保年度)。
(三)异地务工人员参加本市职工医保后，其在本市中小学、幼儿园就读的子女，以学校或幼儿园为单位参保，并由学校或幼儿园统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供异地务工人员身份证复印件、结婚证、参保证明和子女身份证明材料，到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。夫妻一方为本市户籍并已参加职工医保的，其非本市户籍的子女可按此规定参加居民医保。
(四)因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工(以下统称困难企业人员)，可依照本办法参加居民医保。困难企业应到当地地税部门和社保经办机构办理职工医保暂停手续，当企业恢复生产或被转让、兼并后，原企业或承继企业应继续为其职工办理职工医保手续。困难企业进入破产资产清算时，应按相关法律、法规和政策的规定，优先为其职工缴纳社会保险费。
第十条 参保人有下列情形之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续：
(一)参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动合同后，用人单位应在职工办理终止或解除劳动合同后的15个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理医疗保险关系终结或转移等相关手续。
(二)参加居民医保的居民，实现就业后或以灵活就业人员身份参加职工医保的，自动中止居民医保关系，所缴的居民医保费不予退还。
(三)参保人应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构(或社保所)办理停保手续。退伍复员转业军人服役年限计算为累计缴费年限;新的续(参)保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复员转业军人在批准退出现役后3个月内办理续(参)保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间;超过3个月后再办理续(参)保的，按本年度内参保缴费的有关规定执行，其服役时间不计算为连续缴费时间(计划性安置或自主择(就)业的退伍复员转业军人因安置等情况造成的延期除外，但最长不超过6个月)。
(四)参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在当年的10至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。
第十一条 参加社会基本医疗保险的人员，应到指定的金融机构办理“惠州市社会保障卡”(以下简称社保卡)，社保卡办理后，参保人凭社保卡就医或购药。在未办理社保卡前就医或购药的，参保人须出示本人身份证或户口簿原件。
第三章 医保基金征集
第十二条 职工医保费与生育保险费一并征收，统一管理。
医保基金分为：城镇职工基本医疗保险基金(以下简称职工医保基金)、居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)和基本医疗保险大病二次补偿基金(以下简称大病基金)。
职工医保基金分为：职工医疗保险统筹基金、职工补充医疗保险基金和职工个人账户(以下分别称职工医保统筹基金、补充医保基金和个人账户)。
第十三条 医保基金的来源：
(一)用人单位和参保人缴纳的医保费。
(二)各级财政补助资金。
(三)基金的利息收入。
(四)按规定收取的滞纳金。
(五)其他收入。
第十四条 参加职工医保(包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险)应按以下规定缴纳职工医保费：
(一)机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险;其他用人单位或个人可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。
综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
住院基本医疗保险的缴费标准为：单位按全市上年度在岗职工月平均工资的2%逐月缴纳，职工个人不缴费。
灵活就业人员参保缴费由个人负责。
(二)参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的0.5%逐月缴纳(灵活就业人员由本人缴纳)。
企业按本办法规定参加了我市社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
(三)参加职工医保的人员退休后，符合下列条件的，用人单位和个人不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇：
1.2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满14年，其中本市实际缴费年限满10年;
2.2017年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满15年，其中本市实际缴费年限满11年;
3.2018年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满16年，其中本市实际缴费年限满12年;
4.2019年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满17年，其中本市实际缴费年限满13年;
5.2020年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满18年，其中本市实际缴费年限满14年;
6.2021年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满19年，其中本市实际缴费年限满15年;
7.2022年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20年，其中本市实际缴费年限满16年;
8.2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满21年，其中本市实际缴费年限满17年;
9.2024年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满22年，其中本市实际缴费年限满18年;
10.2025年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满23年，其中本市实际缴费年限满18年;
11.2026年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满18年;
12. 2027年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的参保女职工，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满18年;
13.参保男职工按上述方法推算至2032年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的，累计缴费年限满30年，其中本市实际缴费年限满18年。
参保职工不满前款规定缴费年限的(含已办理退休手续和达到退休年龄而未领取养老金或退休金的灵活就业人员)，可继续缴费至规定年限后停止缴费并继续享受职工医保待遇。选择参加综合基本医疗保险的，按其基本养老金或退休金的8.5%(单位缴纳时，企业和个人的缴费比例为：6.5%和2%)逐月缴纳(基本养老金或退休金低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计征，基本养老金或退休金高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。未领取养老金或退休金的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费工资总额);选择参加住院基本医疗保险的，按本市上年度在岗职工月平均工资的2%逐月缴纳。同时，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%缴纳补充医疗保险费。
计划安置的军队、武警部队转业干部和退役士官及经组织、人社部门办理调动手续的参保人达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，由用人单位按前款规定缴纳;自主择业的军队、武警部队转业干部和符合计划安置的军队、武警部队退役士官选择自主就业的参保人达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，由安置地财政按前款规定承担。
按国家和省规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限，纳入本条的累计缴费年限计算。
(四)本办法实施前已办理退休手续并选择一次性趸缴或按月已缴满10年的人员不再缴纳医保费;已选择一次性趸缴的，所缴医疗保险费不予退还;办理按月缴纳的，达到本条第三项第一目规定缴费年限后，可不再缴纳医保费，超出部分不予退还。
第十五条 居民医保基金由参保居民缴纳的医保费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：
(一)A档：每人每年120元。
(二)B档：每人每年200元。
特困群众个人缴费部分(参加B档)，由所在县(区)财政承担。
在我市就读的大中专学生以自愿为原则参加居民医保。其中，属于本市户籍已随家庭参加居民医保或本市行政区域外户籍已在户籍所在地参加城乡居民医保(含新型农村合作医疗)的学生，可不参加学校组织的居民医保。参保学生按B档的缴费标准缴纳医保费。
各级财政对居民医保的补助资金全部纳入居民医保基金(含中央和省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金)。市、县(区)财政补助居民医保的标准，按国家有关规定并结合我市实际，由市政府另行制定。
市财政按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元;各县(区)财政按本县(区)参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保障补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。
第十六条 居民医保费由社保经办机构负责征收，由参保居民按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。连续参保的参保居民原则上应在每年的10月1日起至12月31日，到户籍所在地社保经办机构或社保所办理参保手续，并缴纳下一年度的医保费。
各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询，并在每年的10至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。
居民以家庭为单位办理参保缴费的，应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。
村民委员会可在本村居民自愿的基础上统一选定一个缴费档次，并统一为辖区内居民代办参保缴费手续;村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。
由学校组织参保的大中专学生及异地务工人员子女的医保费由学校代收代缴。
第十七条 市、县(区)财政部门应将本级财政承担的居民医疗保险补助资金纳入当年财政预算。市、县(区)财政承担的居民基本医疗保险补助资金，应在每年的6月30日前，按社保经办机构提供的本年度参加居民医保人数和补助标准，一次性拨入市居民医保基金财政专户。省级以上财政补助的居民医疗保险资金，由省直接划入市居民医保基金财政专户。
特困群众参加居民医保的个人缴费部分，由其户籍所在地财政部门按照社保经办机构提供的本年度特困群众参加居民医保人数和补助标准，在当年的6月30日前将本年度的个人缴费部分，拨入其户籍所在地社保经办机构。
参保大中专学生所需政府补助资金，按照学校(含分校区)隶属关系，由同级财政负责安排。省财政对我市各类全日制普通高等学校和中职技校学生按照城镇居民参加基本医疗保险的补助办法给予补助;市、县(区)财政对大中专学生的补助标准按本市居民医保的补助标准执行。其中，市财政负担市属院校(含分校区或分支机构)及其县(区)所属中职技校参保学生的市级财政应补助资金;县(区)财政负担本县(区)参与举办的市属院校(含分校区或分支机构)及本县(区)所属中职技校参保学生的县(区)级财政应补助的资金。大学生日常所需的医疗资金，继续按高校隶属关系，由同级财政予以补助。
第四章 医保待遇
第十八条 参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保人开始缴纳医保费的次月起按本办法规定享受医保待遇。
参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
参保人在应缴费日期内未缴费的，自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
第十九条 参保人因病(含符合计划生育政策生育和意外伤害，下同)就医发生的在起付标准以上(特殊规定除外，下同)、最高支付限额以下的符合医保规定的药品、诊疗项目及医疗服务设施范围的门诊、住院医疗费用(以下简称政策内费用)，由医保基金按规定的比例给予支付。医保药品按省规定的目录执行;诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准由市人社部门会同有关部门根据国家和省有关规定另行制定。
第二十条 参保居民应就近选择一家乡镇卫生院(含所辖行政村卫生站)或社区卫生服务中心(以下统称基层卫生服务机构);参保职工可选择一家基层卫生服务机构(含一级定点机构)或二级、三级定点医疗机构，作为本人的门诊首诊医疗机构(以下简称门诊定点机构)。参保人因病在门诊定点机构发生门诊政策内医疗费用(含产前检查费)，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
(一)参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为1000元;在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点;每次支付限额为140元以下。
(二)参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为500元;单次门诊费用支付比例为55%，每次支付限额为50元以下;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为30元以下。
(三)参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元;单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元以下;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元以下。
第二十一条 参保人因病发生的住院政策内费用(含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的政策内急诊和检查费用;留院观察期间发生的政策内费用，下同)，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。
起付标准按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1200元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。
第二十二条 参保人因病发生的住院政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式和缴费标准分别确定。参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为60万元;参加居民医保A档的为40万元、B档的为50万元。
参加职工医保的，年度内发生的住院政策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付。参加居民医保的，年度内发生的住院政策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用，由参保人自行负担。
第二十三条 参保人因病住院发生的政策内费用，按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的(含本市行政区域外的急诊住院)，发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%。自行到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%;到本市行政区域外非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月(含6个月)的，医保基金支付比例为50%。
(二)参保职工年度内发生的住院政策内费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%，个人自付5%。
(三)参保居民因病住院，发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为：
1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院95%，二级医院75%，三级医院65%。
2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。
3. 办理转院手续的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生的住院政策内费用(含本市行政区域外的急诊住院)，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行;自行到市外定点医院住院政策内费用的报销比例，各降20个百分点;到市外非定点医院住院政策内费用的报销比例为：A档40%、B档45%(异地就读的学生除外)。
(四)参保居民符合计划生育政策分娩或终止妊娠，发生的住院政策内费用，医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级和三级医院90%。
第二十四条 参保人一个年度内住院政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用(含住院起付标准，但不含特定门诊费用)累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：
(一)未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构或到市外非定点医疗机构就医的(异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外)。
(二)办理异地就医后到非选定医疗机构就医(不包括到本市行政区域内定点医疗机构就医)的。
第二十五条 参保人连续参保缴费满1年(含1年)后，因患规定的门诊特定病种疾病时，可申请办理门诊特定病种疾病待遇(以下简称特定门诊)。参保人就医的相关资料经社保经办机构指定的定点医疗机构审核后，符合规定条件的凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理。根据参保人的参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：
(一)由医保基金支付一定额度的特定门诊政策内医疗费用。
(二)特定门诊费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和(以下称特定门诊限额)。
(三)参保职工年度内特定门诊费用和住院医疗费用的医保基金最高支付限额分别计算。
(四)参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。
特定门诊的诊断标准及相关规定，由市人社部门在征求有关部门和医疗专家意见后另行制定。
第二十六条 下列24项特定门诊限额为4000元，职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%;居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%。具体为：肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、精神分裂症(经专科医院系统治疗1年以上)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。
第二十七条 下列共10项特定门诊，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%。具体为：耐药性肺结核的特定门诊限额为1.5万元;恶性肿瘤(内分泌治疗)的特定门诊限额2万元;恶性肿瘤(放疗、化疗)、地中海贫血、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗)和骨髓增生异常综合症(放、化疗)的特定门诊限额为3万元;血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)和慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)特定门诊限额为5万元;甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的特定门诊限额为7万元。
第二十八条 参保人患2项以上(含2项)特定门诊病种疾病的，其特定门诊限额标准以其中最高的一种确定，并在此基础上增加定额1000元;参保职工如患2项以上(含2项)门诊特定病种疾病的，其中有1项规定应在定点医疗机构就医的，须在定点医疗机构就医。
第二十九条 参保职工经批准享受下列8项特定门诊待遇的，可在本市行政区域内由社保经办机构指定的定点机构就医、购药：慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎)、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)。
第三十条 参保人经批准享受特定门诊待遇的，只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊;已办理异地就医手续、在本市行政区域外定点医疗机构就医的及符合本办法第二十九条规定的除外。
第三十一条 经批准享受特定门诊待遇的参保人，因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗)等2项病种疾病的，特定门诊待遇有效期为6个月，临床表现符合继续治疗条件的，经具有副主任职称以上专科医师确定，最长不超过12个月;耐药性结核病最长不超过36个月。
第三十二条 经批准享受特定门诊待遇的参保人，特定门诊限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，不可跨年度使用。与特定门诊病种疾病诊疗无关的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十三条 参加职工综合基本医疗保险的参保职工和退休人员，建立个人账户。
(一)个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁(含35周岁)以下的职工，按本人缴费工资的1%划入;35周岁以上至45周岁(含45周岁)的职工，按本人缴费工资的1.3%划入;45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入;退休人员以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在岗职工月平均工资80%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的80%计算)为基数按4.5%的比例划入。
(二)个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女或本人其他亲属所发生的下列费用：
1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用和到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用;
2. 健康体检和预防接种疫苗费用(按规定免费的除外);
3. 购买商业健康保险和缴纳医保费。
(三)参保职工死亡的，个人账户余额可由其法定继承人提取现金或消费;参保职工异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。
第五章 职工生育保险待遇
第三十四条 参保职工连续缴纳医保费不满6个月(含6个月)，符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生的住院政策内费用，医保基金的支付比例为70%;连续缴纳医保费满6个月后(不含6个月)，医保基金的支付比例为100%。
参保职工符合计划生育政策，在本市行政区域外住院分娩或终止妊娠的医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用)，以及参保职工未就业配偶未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险(本市居民医保)，符合计划生育政策住院分娩或终止妊娠产生的政策内住院医疗费用，实行总额包干，标准为2000元。
