| 项 目 | 门 诊 | 住 院 | 特定门诊 | 医保补助 | ||||||||||
| 年限额 | 次限额 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 年限额 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 年限额 | 比例 | ||||
| 职工医保 | 800元 | 120元 | 80% | 50% | 40% | 30万元 (原16万） | 在职95%，退休95% | 4000元 | 90% | 自付比例部分费用达到1.5万元以上的超出部分基金支付50% | ||||
| 转诊各降10% | ||||||||||||||
| 居民医保 | A档 | 300元 | 30元 | 30% | 转诊30%，限20元 | 20万元 （原10万） | 95% | 70% | 60% | 1000元 | 6个大病70%；其余50%； | |||
| B档 | 600元 | 60元 | 60% | 转诊40%，限40元 | 30万元 （原13万） | 95% | 85% | 75% | 2000元 | |||||
| 说 明 | 1.参保职工年度内住院职工医保统筹基金支付30万元后，由补充医疗保险基金再按95%支付规定的医疗费用； | |||||||||||||
| 2.居民医保基金年度内支付参保居民的医疗费用达到年最高支付限额后，医保基金不再支付当年的医疗费用，由个人自负； | ||||||||||||||
| 3.参保符合计划生育政策生育的住院报销比例为：参保职工续缴纳医保费不满1年，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为50%，满1年后(含1年)，医保基金的支付比例为 100%,在本市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用),实行总额包干，标准为1500元；参保居民，一级医院100%，二级医院85%，三级医院85%。 | ||||||||||||||
| 4.自付比例部分费用是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围，并由个人按一定比例支付的部分医疗费用； | ||||||||||||||
| 5.参保满1年后符合特定门诊病种有关规定的，可申请办理特定门诊。特定门诊项目共21项，其中6个大病种：地中海贫血2万元，(恶性肿瘤（放疗、化疗）、血友病和丙肝3万元，内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）5万元，慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗5万元)。职工医保的特定门诊年度最高支付限额与住院最高支付限额分别计算，居民医保的特定门诊年度最高支付限额合并计算在住院最高支付限额内。只有慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）等8项病种可在定点零售药店记帐消费外，其余只能在定点医院消费；居民特定门诊只能在定点医院消费。 | ||||||||||||||
| 6.参保人办理转院手续到本市行政区域外定点医院住院的，须提供《惠州市城镇基本医疗保险转院申请审批表》到社保局备案，市基金支付按市内同级医院执行。参保职工未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医疗机构治疗和连续缴费不满6个月的，其住院发生的基本医疗费用，基金支付比例统一为50%。参保居民自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医疗保险基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。所有异地住院的必须于住院前或住院5个工作日内到社保局或辖区社保所办理备案。未备案的或出院后60天未申报待遇的，医保基金不予支付。 | ||||||||||||||
| 7.起付标准以上符合规定的医疗费用由医保基金和个人按比例支付。起付标准一级医院 300元、二级400元、三级500元。起付标准以下的部分由个人自负。 | ||||||||||||||
| 惠州大亚湾区人力资源和社会保障局 | 宣 | |||||||||||||
| 惠州市社会保险基金管理局大亚湾分局 | ||||||||||||||
| 二0一二年七月一日 | ||||||||||||||
