劳动人事争议仲裁申请书
（适用于：公民一人申请，填写原件一份，再复印二份）
| 申请人基本情况 | |||||||
| 姓 名 | 性别 | 民族 | |||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 原籍 | |||||
| 现 住 址 | 联系电话 | ||||||
| 确认有效的通讯地址 | 邮政编码 | ||||||
| 被申请人基本情况 | |||||||
| 单位全称 | 单位性质 | ||||||
| 住 所 | 联系电话 （一般填人事行政部门电话） |
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| 法定代表人（姓名） | 法定代表人职务 | ||||||
| 确认经营通讯地址 | 邮政编码 | ||||||
| 注意事项： 1、申请书应用钢笔、水笔、毛笔书写或按格式提供打印文本；2、事实和理由部分空格不够用的，可用A4纸张续加中页；3、申请人副本份数，应按被申请人数提交；4、要求工伤待遇需提交工伤认定书和劳动能力鉴定结论；5、申请仲裁需提供《企业机读档案登记资料》或登记资料；6、申请人须在申请书上签名确认。 |
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| 请求事项：（填写提示：请求事项应明确，应简明扼要地分点写明。关于支付劳动报酬、工伤待遇等涉及金额的请求，应写明确定的起止日期和金额。请求事项不明确的，依法不予受理。） 1、 2、 3、 4、 以上各项请求合计 元。 |
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事实和理由：（填写提示：一般包括入职时间、工作岗位、月工资、劳动合同或聘用合同签订情况，争议发生的主要原因、经过、处理过程，以及与请求相关的理由、相应证据以及法律依据等）
